Приложение 2. Заявление о назначении пособия по беременности и родам

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата пособия по
беременности и родам"

                                                          В управление социальной защиты города Калуги

                                                          ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении пособия по беременности и родам

    Я, _______________________________________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ___________________ г. Калуга, ____________________

                                                   (почтовый индекс)

__________________________________________________________________________________ тел. ______________

           (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания:

______________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта,  улицы,  номер дома,

корпуса, квартиры)

______________________________________________________________________________________________________

прошу назначить пособие по беременности и родам.

    Способ получения пособия: ________________________________________________________________________

          (почтовым переводом либо перечислением на личный счет, открытый в кредитной организации)

 Сведения о реквизитах счета, открытого лицом, имеющим право на получение пособия по беременности и

родам___________________________________________________________

(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие по беременности и родам,

______________________________________________________________________________________________________

           номер счета лица ,имеющего право на получение пособия по беременности и родам)

    В соответствии с требованиями  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

в целях предоставления мне пособия по беременности и  родам   даю согласие  на   обработку управлением

социальной   защиты   города Калуги   моих персональных данных, указанных в    документах, имеющихся в

распоряжении управления социальной защиты города Калуги, для предоставления пособия по беременности  и

родам. Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование  и передачу в указанную мной   кредитную   организацию или отделение связи, а также   на

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие действует на период предоставления мне пособия по беременности и родам управлением

социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных также в течение пяти лет после

прекращения   выплаты   пособия по беременности и родам.  Данное   согласие может   быть мною отозвано

письменным заявлением.

" ____ " __________________ 201___ года   _________________________

                                           (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста