Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 30 декабря 2014 г. N 465-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"
(с изменениями от 30 декабря 2014 г.)

                                   В управление социальной защиты

                                                    города Калуги

                          Заявление

         о назначении ежемесячного пособия на ребенка

    Я, __________________________________________________________

паспорт ____________________ выдан ______________________________

________________________________________________________________,

проживающая (ий) по адресу: г. Калуга ___________________________

______________________________________________ тел. _____________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

    1. __________________________________________________________

    2. __________________________________________________________

    3. __________________________________________________________

    4. __________________________________________________________

    5. __________________________________________________________

    6. __________________________________________________________

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

    Для  назначения  пособия  мною  были  представлены  справки о

доходах всех членов моей семьи за период с ______________201__ г.

по _______________ 201__ г.:

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно - исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________ руб., удерживаемые в пользу

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

    Мне известно о необходимости ежегодного представления справок

о доходах   всех   членов   моей   семьи для  продления   выплаты

ежемесячного пособия на ребенка.

    Обязуюсь   извещать   уполномоченный   орган,  назначающий  и

выплачивающий  пособие,  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

изменение   размера   пособия   или   прекращение   его   выплаты

(установление отцовства,  установление инвалидности,  призыв отца

ребенка на военную  службу,  нахождение  отца ребенка  в розыске,

изменение   состава   семьи,   нахождение   ребенка   на   полном

государственном обеспечении, лишение родительских  прав, выезд на

постоянное место жительства за пределы Российской  Федерации), не

позднее чем в  месячный  срок   с момента   наступления указанных

обстоятельств.

    В   соответствии   с   требованиями    Федерального    закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О   персональных  данных",   в   целях

предоставления мне ежемесячного пособия  на ребенка даю  согласие

на обработку моих   персональных данных,   а также   персональных

данных моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

указанных  в  документах,  имеющихся  в  распоряжении  управления

социальной защиты города Калуги для  предоставления  ежемесячного

пособия на  ребенка.  Согласие   даю   на сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

использование и передачу в указанную мной  кредитную  организацию

или  отделение  связи, а  также на  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

    Данное  согласие  действует   на период   предоставления  мне

ежемесячного пособия  на ребенка  управлением  социальной  защиты

города Калуги, а в части хранения  персональных  данных - также в

течение пяти лет после прекращения  выплаты ежемесячного  пособия

на ребенка. Данное согласие может  быть мною отозвано  письменным

заявлением.

"____"______________ 201___ года         ________________________

                                            (подпись заявителя)

"____"______________ 201___ года         ________________________

                                          (подпись специалиста)