Приложение N 2. Заявление о назначении денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 3 декабря 2014 г. N 402-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
Городской Управы г. Калуги
от 13 сентября 2012 г. N 323-п
(с изменениями от 16 октября 2013 г., 3 декабря 2014 г.)

                                              В управление социальной защиты города Калуги

                                              г. Калуга, ул. Московская, д. 188

Заявление
о назначении денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Я,________________________________________________________________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

проживающая (ий) по адресу _______________________________________________________________,

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на содержание усыновленного ребенка в соответствии с Законом Калужской области от 20.10.1997 N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям в Калужской области".

Для назначения денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.
5.

Прошу перечислять причитающуюся мне ежемесячную денежную выплату

____________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________.

                    (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

О принятом решении прошу сообщить

____________________________________________________________________________________________

                                 (указать форму сообщения)

В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях предоставления мне ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей) даю согласие на обработку моих персональных данных, а также персональных данных усыновленного ребенка (детей):

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

указанных в документах, имеющихся в распоряжении управления социальной защиты города Калуги, для предоставления ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей). Согласие даю на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу в указанную мной кредитную организацию или отделение связи, а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей), а в части хранения персональных данных - также в течение пяти лет после прекращения выплаты ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка (детей). Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

Достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 14-дневный срок сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение денежной выплаты: о смене места жительства в связи с переездом за пределы муниципального образования "Город Калуга", о помещении ребенка на полное государственное обеспечение, о лишении родительских прав в отношении усыновленного ребенка, об отмене усыновления в судебном порядке и др.

_____________________          _______________________

      (дата)                     (подпись заявителя)

____________________           _______________________

      (дата)                    (подпись специалиста)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста