Приложение 3. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 15 декабря 2014 г. N 418-п (в редакции постановления Городской Управы г. Калуги от 15 июня 2015 г. N 174-п) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента вступления в силу соглашения о взаимодействии между Городской Управой города Калуги и ГБУ КО "МФЦ Калужской области", предусматривающего предоставление муниципальной услуги, указанной в приложении к названному постановлению, через ГБУ КО "МФЦ Калужской области", но не ранее официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного
документа в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 15 декабря 2014 г.,
15 июня 2015 г.)

                                      Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства города Калуги -

                                      главному архитектору г. Калуги

                                      от________________________________,

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                      зарегистрированного по адресу:_____

                                      ___________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

            субъекта представителя персональных данных на

                   обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                           персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ___________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности или иного документа,

                          подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных"   выражаю    согласие   на  обработку

представленных персональных данных: фамилии,  имени,  отчества,   адреса,

данных документа, удостоверяющего личность ______________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                                  (Ф.И.О., адрес сына,

                                                  дочери, подопечного,

                                                      доверителя)

_________________________________________________________________________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший

                                   орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына  (дочери,  подопечного,  доверителя):  с  использованием

средств    автоматизации    или    без   использования  таких  средств  с

персональными  данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и специалистам управления архитектуры и градостроительства

города  Калуги, расположенного по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"________"___________ 20___ г.   _____________      _____________________

       дата                        подпись                Ф.И.О.

Заявление принял(а) "______"_______20__ г. __________ ___________________

                          дата               подпись   Ф.И.О. специалиста