Приложение 2. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
материнского (семейного) капитала
при рождении третьего или
последующих детей"

                                               В управление социальной защиты города Калуги

                                               ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,_______________________________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающая(ий) по адресу: г. Калуга, ____________________________________________________

д._____________корп.________кв._______________________телефон_____________________________

Дата рождения
Паспорт	Серия		Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области   от 27.12.2011 N 240-ОЗ "О

материнском (семейном) капитале" материнский капитал в связи с рождением  ________________

                                                                         (третьего и т.д.)

ребенка __________________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.

Для назначения материнского капитала представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1.
2.
3.
4.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Прошу перечислить причитающийся мне материнский капитал

__________________________________________________________________________________________

                       (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

   В целях предоставления мне материнского капитала даю свое согласие управлению социальной

защиты города Калуги на обработку моих персональных данных, указанных в представленных мною

документах. Согласие   даю    на   сбор, систематизацию,   накопление, хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование  и передачу в указанную мной кредитную  организацию,

а также на обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

   Данное согласие действует на период предоставления мне материнского капитала, а в  части

хранения   персональных   данных - также   в   течение пяти   лет после прекращения выплаты

материнского капитала.  Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

   Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О   персональных   данных". Права и обязанности в области защиты персональных данных   мне

разъяснены.

_______________________/_____________________________"______"_________________20____г.

  (подпись заявителя)               (фамилия)                     (дата)

" ____ " __________________ 201___ года        _________________________

                                                  (подпись специалиста)

Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ___________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста