Приложение 1. Акт проверки соблюдения гражданами обязательных требований, установленных в отношении муниципального жилищного фонда

Приложение 1
к Положению
о порядке осуществления муниципального
жилищного контроля на территории
муниципального образования "Город Обнинск"

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, уполномоченного на осуществление муниципального

                          жилищного контроля)

________________________________                "___" __________ 201__ г.

     (место составления акта)                    (дата составления акта)

                                  Акт

        проверки соблюдения гражданами обязательных требований,

        установленных в отношении муниципального жилищного фонда

N _______

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" _____________ 201__ г.   с ___ час. ___ мин.   до ___ час. ___ мин.

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы)

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность лица, проводившего проверку; в случае привлечения к

 участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются Ф.И.О.,

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

   реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по

               аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, в отношении которого проводилась проверка, иных лиц)

В ходе проведения проверки выявлено: ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:_______________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. гражданина)

"____" ___________ 201___ г.

____________________________

         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                    должностного лица,

                                                   проводившего проверку)