Приложение 3. Заявление-согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 30 декабря 2014 г. N 458-п (в редакции постановления Городской Управы г. Калуги от 15 июня 2015 г. N 174-п) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента вступления в силу соглашения о взаимодействии между Городской Управой города Калуги и ГБУ КО "МФЦ Калужской области", предусматривающего предоставление муниципальной услуги, указанной в приложении к названному постановлению, через ГБУ КО "МФЦ Калужской области", но не ранее официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче разрешения на ввод
объекта капитального строительства в
эксплуатацию в муниципальном
образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 26 февраля, 30 декабря 2014 г.,
15 июня 2015 г., 7 марта 2017 г.)

                                      Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства города Калуги -

                                      главному архитектору г. Калуги

                                      от________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

      представителя субъекта персональных данных на обработку

                            персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                       (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

                     (реквизиты доверенности или иного документа,

                              подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция от

25.07.2011) "О персональных данных" выражаю   согласие   на     обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества ___________

_________________________________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                                                  (Ф.И.О. сына, дочери,

                                                 подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

             (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                          дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего(ей)    сына    (дочери,  подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я   согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего(ей)  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограниченно  доступны

руководителям  и специалистам управления архитектуры и градостроительства

города  Калуги, расположенного по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188,

исключительно   в  целях  обработки  персональных  данных  с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего(ей)  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя) и может быть

отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20___ г. _____________ _________________________________

        дата                 подпись                   Ф.И.О.

Заявление принял(а) _______________ _____________________________________

                       подпись               Ф.И.О. специалиста