Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата социального пособия
на погребение в случаях, если умерший не подлежал
обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством
на день смерти и не являлся пенсионером,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности"

В управление социальной защиты г. Калуги

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу):

_________________________________________

Паспорт: серия _______ N _________________

выдан____________________________________

(дата выдачи и название органа, выдавшего документ)

_________________________________________

контактный телефон:_________________________

Заявление

    Прошу назначить и выплатить социальное пособие на погребение за

умершего (ую) _____________________________________________________

    Даю свое согласие управлению социальной защиты города Калуги на

обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных

с целью определения положенных мне мер социальной поддержки в части

выплаты социального пособия на погребение.

    Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с

окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся

основанием для получения социального пособия на погребение.

    Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент.

    Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1
2
3
4
5
6
7

    ______________                          _____________________

       (дата)                                     (подпись)

_________________________________________________________________

линия отреза

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр. _________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста