Приложение 3. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 13 января 2015 г. N 1-п (в редакции постановления Городской Управы г. Калуги от 15 июня 2015 г. N 174-п) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента вступления в силу соглашения о взаимодействии между Городской Управой города Калуги и ГБУ КО "МФЦ Калужской области", предусматривающего предоставление муниципальной услуги, указанной в приложении к названному постановлению, через ГБУ КО "МФЦ Калужской области", но не ранее официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на вырубку
зеленых насаждений, повреждение,
уничтожение газонов, цветников
на территории муниципального образования
"Город Калуга"
(с изменениями от 13 января, 15 июня, 7 августа 2015 г.)

                               Первому заместителю Городского Головы -

                               начальнику управления городского хозяйства

                               города Калуги

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                               _________________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                               зарегистрированного(ой) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                        Заявление-согласие

           субъекта на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N ________

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                     (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии   с Федеральным       законом от 27.07.2006    N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие     управлению городского хозяйства

города Калуги, расположенному  по адресу: г. Калуга, ул. Воробьевская, 3,

на обработку представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны  руководителям  и  специалистам  управления городского хозяйства

города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки  персональных данных с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"______" _____________ 201___ г. ____________ ___________________________

             дата                  подпись              Ф.И.О.