Приложение 7 Заявление - согласие представителя субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 9 декабря 2014 г. N 408-п (в редакции постановления Городской Управы г. Калуги от 15 июня 2015 г. N 174-п) настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с момента вступления в силу соглашения о взаимодействии между Городской Управой города Калуги и ГБУ КО "МФЦ Калужской области", предусматривающего предоставление муниципальной услуги, указанной в приложении к названному постановлению, через ГБУ КО "МФЦ Калужской области", но не ранее официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального строительства
в муниципальном образовании "Город Калуга"
(с изменениями от 26 февраля, 9 декабря 2014 г., 15 июня 2015 г.)

                                 Начальнику управления архитектуры и

                                 градостроительства города Калуги -

                                 главному архитектору г. Калуги

                                 от______________________________________

                                 зарегистрированного(ой) по адресу:______

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                         Заявление - согласие

      представителя субъекта персональных данных на обработку

                         персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                          (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий(ая)__________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  (редакция

от 25.07.2011)  "О персональных данных"  выражаю  согласие  на  обработку

предоставленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, __________

_________________________________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)_________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

         (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                        дата и место его выдачи)

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего(ей)   сына   (дочери,   подопечного,   доверителя):  сбор,  запись,

систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего(ей) сына (дочери,

подопечного,  доверителя)  будут  ограниченно  доступны  руководителям  и

специалистам управления архитектуры и градостроительства  города  Калуги,

расположенного по адресу: г. Калуга, ул. Московская, 188, исключительно в

целях   обработки  персональных  данных  с  соблюдением  законодательства

Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного   законодательством  срока  хранения  персональных  данных

моего/ей сына (дочери,  подопечного, доверителя) и  может  быть  отозвано

мной в письменной форме.

"___"___________ 20___ г. _____________ _________________________________

       дата                  подпись                    Ф.И.О.

Заявление принял(а) _______________ _____________________________________

                        подпись                 Ф.И.О. специалиста