Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к положению
Правительства Калужской области
от 7 декабря 2011 г. N 640

                                                ___________________________________________

                                                ___________________________________________

                                                ___________________________________________

                                                (наименование должности, инициалы и фамилия

                                                      руководителя государственного органа)

                                                от ________________________________________

                                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                                ___________________________________________

                                                Домашний адрес: ___________________________

                                                ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне,___________________________________________________________________,

                                                        (ф.и.о.)

паспорт: серия ________ N _________________ , выданный ____________________________________

"____" _________________ года,   единовременную денежную выплату (ЕДВ)   приобретение   или

строительство  жилого   помещения  в  соответствии     с  Федеральным   законом  "О статусе

военнослужащих"  и      статьей   2 Федерального закона "О внесении изменений в Федеральный

закон     "О   статусе военнослужащих"  и об обеспечении  жилыми   помещениями    некоторых

категорий граждан".

    С Положением о  порядке   предоставления гражданам, обеспечиваемым жилыми помещениями в

соответствии с Федеральным  законом   "О статусе   военнослужащих" и статьей 2 Федерального

закона     "О внесении   изменений   в   Федеральный  закон "О статусе военнослужащих" и об

обеспечении    жилыми   помещениями   некоторых категорий граждан", единовременной денежной

выплаты на приобретение   или строительство жилого помещения ознакомлен (а) и обязуюсь   их

выполнять.

    Согласен (на) на обработку персональных данных.

"____" _____________20__________                                      _____________________

                                                                            (подпись)