Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 2 декабря 2014 г. N 396-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, достигшим 100-летнего возраста"

(с изменениями от 2 декабря 2014 г.)

                             В управление социальной защиты

                             города Калуги

                             ____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________

                              (проживающего (ей) по адресу):

                             ____________________________________

                             Паспорт: серия ______ N ____________

                             выдан ______________________________

                              (дата выдачи и название органа,

                             выдавшего документ)

                             контактный телефон: ________________

Заявление

    Прошу   назначить   мне   ежемесячную доплату   к   пенсии  в

соответствии  с  постановлением   Губернатора  Калужской  области

от 06.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной  доплаты к пенсии

лицам, достигшим 100-летнего возраста, проживающим  на территории

Калужской области" как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

    Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой

счет N ____________________ в ___________________________________

                                  (наименование и реквизиты

                                    кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________.

    В    соответствии   с    требованиями   Федерального   закона

от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   в  целях

предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии даю свое согласие

на автоматизированную и без  использования средств  автоматизации

обработку (сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение

(обновление,    изменение),     использование,    распространение

(передачу),  обезличивание,