Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 10 сентября 2013 г. N 280-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана труда"
(с изменениями от 10 сентября 2013 г.)

                          В Правительство Калужской области

                          от ____________________________________

                                    (ф.и.о. полностью)

                          ______________________________________,

                          проживающего (ей) по адресу: г. Калуга,

                          _________________________ тел. ________

Заявление

    В соответствии со статьей 7 Федерального закона от 12.01.1995

N 5-ФЗ "О ветеранах"  и Законом  Калужской области  от 28.06.2006

N 212-ОЗ "О порядке и условиях присвоения звания  "Ветеран труда"

прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" на основании следующих

документов:

________________________________________________________________,

 (указывается наименование награды заявителя: орден или медаль,

       почетное звание СССР или Российской Федерации либо

       ведомственный знак отличия в труде от имени органа

        государственной власти (государственного органа)

                СССР или Российской Федерации)

имея трудовой стаж _____________________________________________.

             (указывается трудовой стаж заявителя)

    Прилагаются: ксерокопия документа, удостоверяющего личность;

                 ксерокопия награды;

                 ксерокопия    трудовой    книжки     (документа,

                 подтверждающего трудовой стаж);

                 ксерокопия пенсионного  удостоверения  (при  его

                 наличии).

    Мною получены разъяснения о  праве  получения мер  социальной

поддержки, установленных ветеранам труда,  имеющим  удостоверения

"Ветеран труда", достигшим возраста, дающего право  на назначение

трудовой пенсии по старости в соответствии с  Федеральным законом

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации".

    В   соответствии   с   требованиями    Федерального    закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О  персональных   данных",  в   целях

рассмотрения вопроса об установлении мне звания "Ветеран труда" и

выдачи  мне  удостоверения  ветерана   труда,   даю  согласие  на

обработку   управлением   социальной    защиты   города   Калуги,

расположенным по адресу: г. Калуга, ул. Московская, д. 188,  моих

персональных данных, указанных в представленных мною  документах.

Согласие  даю  на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение (обновление,  изменение),  а  также  на  обезличивание,

блокирование, уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие действует на  период рассмотрения  вопроса об

установлении  мне   звания   "Ветеран   труда"   и   выдачи   мне

удостоверения  ветерана труда,  а в части  хранения  персональных

данных - также  в  течение пяти  лет после  выдачи  удостоверения

ветерана  труда.  Данное  согласие  может   быть   мною  отозвано

письменным заявлением.

    Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с  положениями  Федерального

закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____"______________ 201__ г.           _________________________

                                           (подпись заявителя)

    Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

"____"______________ 201__ г.           _________________________

                                           (подпись заявителя)

    Решение  об  установлении  звания  "Ветеран труда"  и  выдаче

удостоверения:

Постановление Правительства Калужской области

от _____________ N _________

"Об установлении звания "Ветеран труда".

    Удостоверение ветерана труда выдано:

_________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи)

    Вышеуказанные документы возвращены в связи с ________________

_________________________________________________________________

          (указываются причины возврата документов)

___________________/____________________ "___"____________20__ г.

(подпись заявителя)      (фамилия)              (дата)

"____"______________ 201__ г.           _________________________

                                          (подпись специалиста)

                     Расписка - уведомление

    Заявление и др. документы гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста