Приложение N 2. Заявление об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты для приобретения твердого топлива

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 28 января 2014 г. N 17-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежегодной денежной выплаты
для приобретения твердого топлива
отдельным категориям граждан"
(с изменениями от 28 января 2014 г.)

                                              В управление социальной защиты города Калуги,

                                              г. Калуга, ул. Московская, д. 188

Заявление
об установлении, выплате и доставке ежегодной денежной выплаты
для приобретения твердого топлива

от _______________________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на ежегодную денежную выплату,

                     либо лица, его представляющего)

проживающего по адресу:____________________________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия, номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

    Прошу установить ежегодную денежную выплату для   приобретения   твердого   топлива как

 __________________________________________________________________________________________

       (указать категорию, дающую право на получение ежегодной денежной выплаты)

    Даю   свое   согласие   на автоматизированную и без использования средств автоматизации

обработку (сбор,   систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

 использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение)   моих

персональных данных, указанных в настоящем  заявлении и   прилагаемых к нему документах,  в

целях   предоставления  мне  ежегодной   денежной выплаты и перечисления денежных средств в

указанную мною кредитную организацию или отделение федеральной почтовой связи.

    Данное   согласие    действует  на период предоставления мне ежегодной денежной выплаты

управлением социальной защиты города Калуги, а в части  хранения   персональных   данных- в

течение пяти лет после снятия меня с учета. Согласие на обработку моих персональных  данных

может быть мною отозвано в любой момент по согласованию сторон.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Прошу выплачивать ежемесячную  денежную выплату для приобретения    твердого топлива  через

(нужное указать):

- отделение федеральной почтовой связи

___________________________________________________________________________________________

                     (номер отделения федеральной почтовой связи)

- кредитную организацию

___________________________________________________________________________________________

                   (наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

дата			Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста