Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание усыновленного ребенка

Приложение N 3
к Регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты на
содержание усыновленного ребенка
(детей)" в муниципальном районе
"Перемышльский район"

           В Перемышльский отдел социальной защиты населения

                Заявление N ______ от _________________ г.

        о назначении ежемесячной денежной выплаты на содержание

                          усыновленного ребенка

     Я,_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Проживающий(ая) по адресу:_________________________________________

                                       (почтовый адрес заявителя)

ПАСПОРТ	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на содержание

усыновленного  ребенка  в  соответствии с Законом Калужской области от 20

октября 1997 г. N 18-ОЗ "О социальных гарантиях приемным семьям".

     Для назначения пособия представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1	Копия свидетельства о рождении усыновленного ребенка
2	Копия паспорта
3	Копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка
4	Копия решения суда об усыновлении (удочерении) ребенка
5	Справка из Отдела образования, молодежной политики и охраны прав детства
6	Копия лицевого счета
7	Справка о составе семьи

     Прошу  перечислять  причитающуюся мне денежную выплату на содержание

усыновленного ребенка N _________________________________________________

_________________________ в ОСБ Бабынинское 2670/000 ____________________

                                                        (номер счета в

                                                   кредитной организации)

     О принятом решении прошу сообщить

_________________________________________________________________________

                        (указать форму сообщения)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

     Обязуюсь  в  14-дневный  срок  сообщить о наступлении обстоятельств,

влекущих  утрату  права  на  денежную  выплату:  смене места жительства в

связи  с  выездом  за  пределы  Калужской  области,  помещение ребенка на

полное    государственное    обеспечение,  лишение  родительских  прав  в

отношении  усыновленного  ребенка,  отмена усыновления ребенка в судебном

порядке и др.

"____" _______________ 20 ___ г            ________________________