Приложение 4. Заявление - согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 11 сентября 2015 г. N 275-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельного
участка для целей, не связанных
со строительством"
(с изменениями от 11 сентября 2015 г.)

                                      Заместителю Городского Головы -

                                      начальнику управления строительства

                                      и земельных отношений города Калуги

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                           Заявление - согласие

                субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"________ ___ г. ______________________________________________

                                             (кем выдан)

_________________________________________________________________________

 (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в    соответствии   с   Федеральным  законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

управлению    строительства    и    земельных  отношений  города  Калуги,

расположенному  по  адресу:  г. Калуга, ул. Московская, 188, на обработку

представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  дей