Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и предоставление ежемесячной
денежной выплаты при рождении третьего ребенка
или последующих детей до достижения ребенком
возраста трех лет"

                     В управление социальной защиты города Калуги

                                   ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего
ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

    Я, _________________________________________________________,

паспорт _________________ выдан _________________________________

________________________________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: г. Калуга, ___________________________

д. ________ корп. ______ кв. _________ телефон _________________,

прошу назначить мне в соответствии  с Законом  Калужской  области

от  29.06.2012  N 301-ОЗ  "О  ежемесячной  денежной  выплате  при

рождении третьего  ребенка  или последующих  детей до  достижения

ребенком возраста трех лет" ежемесячную денежную выплату  в связи

с рождением ________ ребенка ____________________________________

    Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работает, не работает, учащийся и пр.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

    Для  назначения  ежемесячной   денежной   выплаты  мною  были

представлены  справки  о  доходах  членов  моей  семьи  за период

с _____________ 201__ г. по _____________ 201 __ г.

Справки о виде дохода	Одного родителя	Другого родителя
Предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете средней заработной платы в соответствии с трудовым законодательством
Денежное довольствие
Комиссионное вознаграждение
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством
Авторское вознаграждение
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью
Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством
Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников
Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно- исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрена военная служба
Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Пенсия (кроме надбавок, установленных к пенсии за уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям
Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Стипендия, выплачиваемая обучающимся в учреждениях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных учреждениях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям
Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3-х летнего возраста
Денежные средства на содержание детей, находящихся под опекой (попечительством), выплачиваемые опекунам (попечителям) в установленном законодательством Российской Федерации порядке
Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные

алименты в сумме ____________________ руб., удерживаемые в пользу

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

    Мне известно о необходимости ежегодного представления справок

о  доходах  всех  членов  моей   семьи   для   продления  выплаты

ежемесячной денежной выплаты.

    Обязуюсь   извещать   уполномоченный   орган,   назначающий и

выплачивающий  ежемесячную  денежную   выплату,   о   наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение

его выплаты, не позднее чем в месячный срок с момента наступления

указанных обстоятельств.

    В    соответствии   с   требованиями    Федерального   закона

от   27.07.2006   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  в   целях

предоставления мне ежемесячной денежной  выплаты даю  согласие на

обработку моих персональных данных, а также  персональных  данных

моих несовершеннолетних детей:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

указанных  в  документах,  имеющихся  в  распоряжении  управления

социальной защиты города Калуги  для  предоставления  ежемесячной

денежной   выплаты.   Согласие   даю на   сбор,   систематизацию,

накопление,    хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

использование и передачу в указанную  мной кредитную  организацию

или отделение связи,  а  также  на  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие   действует  на   период   предоставления мне

ежемесячной денежной выплаты управлением социальной защиты города

Калуги, а в части хранения персональных данных - также  в течение

пяти лет после прекращения выплаты ежемесячной денежной  выплаты.

Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

"____"____________ 201__ года         ___________________________

                                          (подпись заявителя)

"____"____________ 201__ года         ___________________________

                                          (подпись специалиста)

                      Расписка-уведомление

    Заявление и др. документы гр. _______________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста