Приложение 3. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 августа 2015 г. N 241-п настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на вырубку зеленых насаждений,
повреждение, уничтожение газонов,
цветников на территории муниципального
образования "Город Калуга"
(с изменениями от 7 августа 2015 г.)

                                  Первому заместителю Городского Головы -

                                  начальнику управления городского

                                  хозяйства города Калуги

                                  _______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                  ______________________________________,

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                          Заявление-согласие

             субъекта на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________ серия _____ N _____________

выдан "___" _________ ___ г. ____________________________________________

                                        (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с   Федеральным    законом   от     27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" (редакция от 25.07.2011) выражаю согласие управлению

городского хозяйства города Калуги, расположенному по адресу:  г. Калуга,

ул. Воробьевская, 3, на обработку   представленных   персональных данных:

фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограниченно

доступны  руководителям  и  специалистам  управления городского хозяйства

города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки  персональных данных с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного срока хранения ________________ моих персональных данных и

может быть отозвано мной в письменной форме.

"______" _____________ 201___ г. ____________ ___________________________

            дата                   подпись           Ф.И.О.