Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия при рождении ребенка"

                                                   В управление социальной защиты города Калуги

                                                                 ул. Московская, 188, г. Калуга

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, ____________________________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение единовременного пособия

                                    (мать, отец, лицо их замещающее)

Вид документа, удостоверяющего личность	Серия и номер документа	Кем выдан документ	Дата его выдачи
паспорт

    Сведения о месте жительства, месте пребывания: ________________ г. Калуга, ________________

                                                   (почтовый индекс)

______________________________________________________________________ тел. ___________________

        (наименование улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Сведения о месте фактического проживания: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер

                                    дома, корпуса, квартиры)

_______________________________________________________________________________________________

Прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка: __________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Способ получения пособия: перечислением   на личный счет, открытый   в  кредитной  организации.

Сведения  о  реквизитах   счета, открытого лицом, имеющим   право  на получение единовременного

пособия _______________________________________________________________________________________

         (наименование организации, в которую должно быть перечислено единовременное пособие,

_______________________________________________________________________________________________

              номер счета лица ,имеющего право на получение единовременного пособия)

    В соответствии с требованиями  Федерального   закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" в целях предоставления мне единовременного пособия на ребенка даю согласие на обработку

управлением   социальной   защиты города Калуги моих  персональных данных, а также персональных

данных моих несовершеннолетних детей: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________, указанных в

документах, имеющихся  в  распоряжении   управления   социальной   защиты   города Калуги,  для

предоставления   единовременного   пособия на  ребенка. Согласие   даю на сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование  и передачу в  указанную

мной   кредитную   организацию    или  отделение связи, а также на обезличивание, блокирование,

уничтожение моих персональных данных.

    Данное согласие действует на период предоставления мне единовременного пособия  управлением

социальной защиты города Калуги, а в части хранения персональных данных   также в течение  пяти

лет   после   прекращения выплаты   единовременного   пособия.  Данное согласие может быть мною

отозвано письменным заявлением.

" ____ " __________________ 201 ___ года

__________________________

   (подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста