Приложение 1.2. Заявление-согласие законного представителя субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 14 февраля 2014 г. N 42-п настоящее приложение дополнено приложением 1.2, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 1.2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                                             Заместителю Городского Головы -

                                                       начальнику управления строительства и

                                                           земельных отношений города Калуги

                                                 ___________________________________________

                                               от _________________________________________,

                                                                (Ф.И.О. полностью)

                                             зарегистрированного по адресу: _______________,

                                               тел.: _______________________________________

Заявление-согласие
законного представителя субъекта на обработку персональных данных

    Я, _____________________________________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий личность, ____________ серия __________ N ________________________

выдан "___"_________ ___г. _________________________________________________________________

                                                   (кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________________________________

         (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N  152-ФЗ "О персональных данных" выражаю

согласие управлению  строительства и земельных  отношений  города Калуги, расположенному  по

адресу: г. Калуга, ул. Московская, д.188, на  обработку представленных  персональных  данных

субъекта, содержащихся   в  настоящем  заявлении, для достижения следующих целей: __________

____________________________________________________________________________________________

                     (перечень персональных данных,  на обработку которых дается

____________________________________________________________________________________________

                             согласие, цели обработки персональных данных)

Я даю   согласие   на следующие действия   с персональными  данными  субъекта: сбор, запись,

систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение (обновление,   изменение), извлечение,

передача(распространение, представление, доступ),

___________________________________________________________________________________________.

    Согласие действует в течение  срока _____ и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

        дата                подпись                        Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                (подпись  Ф.И.О. специалиста)