Приложение 1.1. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 14 февраля 2014 г. N 42-п настоящее приложение дополнено приложением 1.1, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 1.1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков под
объектами недвижимого имущества
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                                             Заместителю Городского Головы -

                                                       начальнику управления строительства и

                                                           земельных отношений города Калуги

                                                 ___________________________________________

                                               от _________________________________________,

                                                                (Ф.И.О. полностью)

                                             зарегистрированного по адресу: _______________,

                                                 ___________________________________________

                                               тел.: _______________________________________

Заявление-согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  выражаю

согласие   управлению   строительства и земельных отношений города Калуги, расположенному по

адресу:  г. Калуга, ул. Московская, д.188, на обработку  представленных персональных данных,

содержащихся в  настоящем  заявлении, для достижения следующих целей:

____________________________________________________________________________________________

             (перечень персональных данных,  на обработку которых дается согласие, цели

                                обработки   персональных данных)

     Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________

                 (наименование, номер и серия, сведения о дате выдачи и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________________________________

    Я   даю  согласие  на  следующие  действия  с   персональными   данными: сбор,   запись,

систематизация,   накопление,   хранение, уточнение   (обновление,   изменение), извлечение,

использование,       передача        (распространение,        представление,        доступ),

___________________________________________________________________________________________.

    Согласие действует  в течение срока ___________________  и  может  быть  отозвано мной в

письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   ___________________________________________________

        дата                 подпись                          Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________________

                                (подпись  Ф.И.О. специалиста)