Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                                         (Примерная форма)

                                               В управление социальной защиты города Калуги

От ________________________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________________________

 ___________________________________, этаж ________________,количество комнат _____________

Номер телефона: ___________________________________________________________________________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг

Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Состав семьи:
N п/п	Фамилия,имя, отчество	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность, его серия, N, кем и когда выдан	Право на меры социальной поддержки (категория)
			Заявитель

и перечислять субсидию ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

    Подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной.

    Обязуюсь   в   течение   месяца представить   в управление социальной   защиты   города

Калуги документы, подтверждающие изменения, произошедшие в моей семье и влекущие уменьшение

размера субсидии, либо утрату права на получение субсидии, а именно: изменения моего  места

постоянного   жительства,   изменение   основания   проживания, состава   моей семьи, моего

гражданства, и (или)  гражданства  членов моей семьи, моего материального положения и (или)

материального положения членов моей семьи.

    Обязуюсь   не   позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока  предоставления субсидии

представить   в   управление социальной защиты  города   Калуги   документы, подтверждающие

фактические расходы на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные в   течение

срока получения субсидии.

    Мне известно, что   представление   мною    ложных или    неполных сведений,    а также

непредставление   сведений   о произошедших изменениях, влекущих утрату права  на получение

субсидии или уменьшение ее размера, является основанием для прекращения выплаты субсидии  и

возврата мною необоснованно полученных средств в бюджет.

______________________          (______________________)  "_____" ______________ 20___ г.

 (подпись заявителя)                   (фамилия)                      (дата)

Заявление и документы в количестве ___________________ шт. приняты.

_____________________________      (______________________) "_____" ______________ 20___ г.

(подпись должностного лица)               (фамилия)                    (дата)

Субсидия предоставлена на период с _______________ 20___ г. по ______________ 20___ г.