Приложение N 3. Заявление о постановке на учёт

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Приём заявлений, постановка на учёт и зачисление
детей в образовательные организации, реализующие
основные общеобразовательные программы
дошкольного образования (детские сады)

                           Заведующему отделом образования

                           администрации муниципального образования

                           муниципального района "Боровский район"

                           Силаевой Людмиле Сергеевне

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                           проживающего (ей) по адресу:

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира

                           Контактный телефон: __________________________

                           ______________________________________________

                           E-mаil: ______________________________________

                               Заявление

     Прошу внести в  единый реестр будущих воспитанников  образовательных

учреждений моего ребенка: _______________________________________________

                                          Ф.И.О. ребенка

Номер свидетельства о рождении ребенка (в формате"1-НК N 000000") _______

Дата рождения (в формате "01.01.2005") __________________________________

Образовательное учреждение по микрорайону проживания ребенка: N_____, два

других возможных учреждения N_____, N_____.

Льгота (если имеется): __________________________________________________

Дата зачисления ребенка 1 сентября ___________________

К заявлению прилагаю  копию  свидетельства  о рождении  ребенка  и  копию

документа, подтверждающего право на занесение в льготный список:

В соответствии с требованиями Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я,_______________________________________________

                                      фамилия, имя, отчество

паспорт серия ________ N _____________, выданный "___"_______ 20___ года,

_________________________________________________________________________

                       орган, выдавший документ

адрес регистрации ______________________________________________________,

     даю    согласие   на  обработку  отделом  образования  администрации

муниципального  образования  муниципального района "Боровский район" моих

персональных  данных  и  персональных  данных  моего ребёнка, указанных в

заявлении,  с использованием средств автоматизации. Даю согласие на сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование   и  передачу,  а  также  на  обезличивание,  блокирование,

уничтожение моих персональных данных и данных моего ребёнка.

     Согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  и  данных моего

ребёнка  действует  на  период  с  момента  подачи  заявления на внесение

ребёнка  в  единый  реестр  будущих  воспитанников  до предоставления ему

места      в    образовательном    учреждении,    реализующем    основную

общеобразовательную программу дошкольного образования.

     Данное  согласие  может  быть  мной  отозвано письменным заявлением,

поданным  в  отдел  образования  администрации муниципального образования

муниципального района "Боровский район".

Число: "____" __________201___г.                   Подпись: _____________