Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата пособия по уходу
за ребенком лицам, осуществляющим уход
за ребенком и не подлежащим обязательному
социальному страхованию, в том числе
обучающимся по очной форме обучения
в образовательных учреждениях и
находящимся в отпуске по уходу за ребенком"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

                               Заявление

               N______________ от ______________________

        о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

     Я,__________________________________________________________________

     Адрес местожительства (регистрация по паспорту) ____________________

_______________________________ тел. N___________________________________

     Фактическое проживание _____________________________________________

___________ тел. N __________________

моб. тел. : N____________________________________________________________

Паспорт	Серия		Дата выдачи
	Номер		Дата рождения
	Кем выдан
	Дата прописки
	Предыдущая дата регистрации и адрес

     Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

_________________________________________________________________________

Прошу назначить мне пособие на _____________________________ ребенка.

                                (первого, второго, третьего)

     Состав моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес места прописки (в случае раздельной прописки)	Занятость (работ., нераб., служит, пенсионер, предпр-ль, учащийся и пр.)
1
2
3
4
5
6
7

     Дополнительные сведения:

     В  отношении  1-го    ребенка  родительских  прав  не  лишались  (не

лишалась)

     Предпринимателями не являемся (не являюсь)

     По трудовому договору не работаем (не работаю)

     Прошу перечислять ежемесячное пособие на счет N_____________________

в _______________________________________________________________________

     С  п. 85 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития

РФ N 1012н от 23.12.2009 г. ознакомлен(а).

     Даю   свое  согласие  УСЗН  г. Обнинска,  расположенному  по  адресу

г. Обнинск,  ул. Курчатова,  д. 26в,  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных  с целью определения положенных мер социальной

поддержки  и  перечисления  денежных  средств  в указанную мной кредитную

организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием  правоустанавливающих  документов,  являющихся  основанием для

получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положением  Федерального закона

N 152-ФЗ  от 27.07.2006 г. "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_________________                                ________________________

      (дата)                                        (подпись заявителя)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (ФИО, подпись)