Приложение N 1. Заявление о назначении выплат

Приложение N 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата сумм
и компенсаций по возмещению вреда
и иных компенсаций гражданам,
пострадавшим вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
аварии на ПО "Маяк", гражданам из
подразделений особого риска, гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне"

                                  Начальнику Управления социальной защиты

                                  населения г. Обнинска

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                         О НАЗНАЧЕНИИ ВЫПЛАТ

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес местожительства____________________________________________________

_________________________________________________________________________

тел.___________________

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную  компенсацию  в  возмещение вреда

здоровью.

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата рождения
	Дата выдачи
	Кем выдан
Удостоверение инвалида	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Инвалидность(гр.)

даю согласие в соответствии со статьей 9   Федерального закона от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"   на обработку   и использование

моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

выплаты прошу перечислять в Сбербанк: N__________________________________

счет N __________________________________________________________________

     Обязуюсь   сообщить  в  Управление  социальной  защиты  населения  в

7-дневный  срок  о  всех изменениях (перемене места жительства, изменение

лиц. Счета и др.)

Дата "___"___________________ 20__ г. Подпись заявителя _________________

Количество принятых документов: , сведения сверены: "___"_________ 20__ г

Зам. начальника отдела /______________________________________