Приложение 1

Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата компенсации
за проезд детям, нуждающимся в
санаторно-курортном лечении"

                                      В Управление социальной защиты

                                      населения Администрации г. Обнинска

Я, ______________________________________________паспорт_________________

              (Ф.И.О. родителя)                          (серия, номер)

выданный "____" _______________ ___ г. __________________________________

проживающая(щий) по адресу_______________________________________________

тел.__________________ моб. тел__________________________________________

прошу предоставить компенсацию за проезд в междугородном    транспорте  к

месту лечения и обратно моему ребенку____________________________________

                                            (Ф.И.О. ребенка)

и________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. родителя, сопровождающего ребенка к месту лечения)

     Назначенную сумму компенсации прошу перечислить в банк______________

на счет N________________________________________________________________

     Для    предоставления    указанной  компенсации  прилагаю  следующие

документы:

     1.    Заключение   участкового  педиатра  о  нуждаемости  ребенка  в

санаторно-курортном лечении;

     2.  Корешок  путевки (курсовки) о пребывании в сан-кур. учреждении с

по

     3. Проездные документы до места лечения и обратно на сумму

     4. Справку о составе семьи;

     5.  Справки  о  доходах  всех  членов семьи за последние три месяца,

предшествующие  месяцу  отъезда ребенка на санаторно-курортное лечение, в

количестве штук;

     6. Другие документы (перечислить):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю    свое    согласие    органу    социальной   защиты  населения,

расположенному  по  адресу:  (адрес  ОСЗН),  министерству по делам семьи,

демографической  и  социальной  политике  Калужской  области на обработку

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  использование,  распространение  (передачу),  обезличивание,

блокировку  и  уничтожение)  моих персональных данных с целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата________________________     Подпись_________________________________

     Заполняется Управлением социальной защиты населения

Документы принял______________ Расчет доходов произвел __________________

Справки о виде дохода	Одного родителя			Другого родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников
ОВД, таможенной службы, полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещения вреда здоровью, суммы питания и др. выпл.
Стипендия
Пособия из Фонда социального страхования
Пособие по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Общий доход семьи за расчетный период
Среднедушевой доход семьи за месяц
Величина прожиточного минимума на душу населения
Стоимость проезда ребенка и сопровожд. лица в оба конца

     Заключение:   право  на  предоставление   компенсации  за   проезд в

размере ___________ руб

имеется (не имеется).

Начальник Управления социальной защиты населения_________________________

                                                     (подпись, дата)

Главный бухгалтер _______________________________________________________

                                (подпись. дата)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Количество документов	Дата	Принял (ФИО, подпись)