Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной доплаты
к пенсии лицам, достигшим 100-летнего возраста"

                             В управление социальной защиты

                             города Калуги

                             ____________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

                             ____________________________________

                              (проживающего (ей) по адресу):

                             ____________________________________

                             Паспорт: серия ______ N ____________

                             выдан ______________________________

                              (дата выдачи и название органа,

                             выдавшего документ)

                             контактный телефон: ________________

Заявление

    Прошу   назначить   мне   ежемесячную доплату   к   пенсии  в

соответствии  с  постановлением   Губернатора  Калужской  области

от 06.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной  доплаты к пенсии

лицам, достигшим 100-летнего возраста, проживающим  на территории

Калужской области" как лицу, достигшему 100-летнего возраста.

    Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой

счет N ____________________ в ___________________________________

                                  (наименование и реквизиты

                                    кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________.

    В    соответствии   с    требованиями   Федерального   закона

от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О  персональных   данных"   в  целях

предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии даю свое согласие

на автоматизированную и без  использования средств  автоматизации

обработку (сбор, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение

(обновление,    изменение),     использование,    распространение

(передачу),  обезличивание,   блокировку   и  уничтожение)   моих

персональных   данных,  указанных   в   настоящем   заявлении   и

прилагаемых  к  нему  документах,  в   целях  предоставления  мне

ежемесячной доплаты к  пенсии и  перечисления  денежных средств в

указанную мною кредитную  организацию  или отделение  федеральной

почтовой связи.

    Данное   согласие   действует на   период  предоставления мне

ежемесячной доплаты к пенсии управлением социальной защиты города

Калуги, а в части хранения  персональных данных - в  течение пяти

лет после снятия меня с учета.

    Согласие на  обработку  моих  персональных данных  может быть

мною отозвано в любой момент по согласованию  сторон.  При этом я

понимаю, что  отзыв  согласия  на обработку  персональных  данных

повлечет за собой прекращение предоставления ежемесячной  доплаты

к пенсии.

______________                              _____________________

    (дата)                                   (подпись заявителя)

Расписка - уведомление

   Заявление и др. документы гр. ________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста