Приложение 3. Заявление на предоставление мер социальной поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (примерная форма)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации МР Куйбышевский район Калужской области от 7 декабря 2015 г. N 595 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки отдельным
категориям граждан на оплату
жилого помещения и
коммунальных услуг"
(с изменениями от 7 декабря 2015 г.)

                                 Заведующему ОСПиС администрации

                                 МР "Куйбышевский район" администрации

                                 МР "Куйбышевский район"

                                 А.Н. Булашову

                                 _______________________________________,

                                         (Фамилия Имя Отчество)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Тел: ___________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

               о назначении компенсации на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать по причине ____________________________

_____________________________________)  мне  компенсацию на оплату жилого

помещения    и  коммунальных  услуг  в  соответствии  с  решением:  Закон

Калужской  области 476-ОЗ от 22.10.2008 "О форме и порядке предоставления

мер    социальной    поддержки  граждан  по  оплате  жилого  помещения  и

коммунальных услуг в Калужской области".

     Сумму ежемесячной компенсации прошу перечислять:

     Почтовое отделение _________________________________________________

л/с ОСБ _________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  Куйбышевскому  ОСПиС, расположенному по адресу:

Калужская  область,  Куйбышевский  район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1,

на  обработку,  использование, распространение, обезличивание, блокировку

и  уничтожение  моих  персональных  данных с целью определения положенных

мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную

мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положением Федерального закона от

27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Я предупрежден(-а), что:

     -  при  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на размер компенсации

(изменение   состава  семьи,  изменения  площади  занимаемого  помещения,

изменения  льготного  статуса,  видов  жилищно-коммунальных  услуг, места

жительства(регистрации),  получения льгот по жилищно-коммунальным услугам

по   другим  основаниям),  я  обязан(-а)  известить  ОСПиС  администрации

муниципального  района  "Куйбышевский  район" не позднее чем в 15-дневный

срок и представить документы, подтверждающие изменения;

     -  при  наличии  долга  по  оплате за жилое помещение и коммунальные

услуги  более  3-х месяцев, предоставление компенсации приостанавливается

до его погашения.

     За  достоверность  сообщаемых  мной  сведений несу ответственность в

соответствии с действующим

______________________/_____________________/ "___" ____________ 20 __ г.

  (подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)

______________________/_____________________/ "___" ____________ 20 __ г.

  (подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)