Приложение N 1. Наградной лист на присвоение звания "Заслуженный работник МО "г. Калуга"

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы г. Калуги от 24 мая 2011 г. N 118 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о звании "Заслуженный работник МО "г. Калуга"

Наградной лист
на присвоение звания "Заслуженный работник МО "г. Калуга"

С изменениями и дополнениями от:

24 мая 2011 г.

1. Фамилия_______________________________________________________________

имя, отчество____________________________________________________________

2. Должность, место работы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (точное наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол________________4. Дата рождения___________________________________

                                              (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

                         (республика, край, область, округ, город,

_________________________________________________________________________

                     район, поселок, село, деревня)

6. Образование___________________________________________________________

                            (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

             наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими     государственными     и другими    наградами    награжден(а)

и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес________________________________________________________

10. Общий стаж работы____________________________________________________

11. Трудовая деятельность (включая  учебу  в  высших  и  средних  учебных

заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения в пп. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

М.П._____________________________________________________________

                   (должность, подпись, фамилия, инициалы)

      12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого  к

награждению

________________________________                   ______________________

    (должность руководителя)                              (подпись)