Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению администрацией
Малоярославецкого района государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного пособия
при рождении второго и последующих детей"

Руководителю отдела социальной политики

администрации Малоярославецкого района

________________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя ОСП)

________________________________________

фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу):

________________________________________

Паспорт: серия________ N _______________

выдан___________________________________

(дата выдачи и название органа,

выдавшего документ)

контактный телефон:_____________________

Заявление N_______ от_________
о назначении единовременного пособия при рождении
второго и последующих детей

Я,_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая(щий) по адресу_____________________________________________________

(почтовый адрес заявителя)

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне в соответствии с Законом Калужской области от 7 мая 2003 года N 201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением ____________________________ ребенка __________________________

(второго, третьего и т.д.) (фамилия, имя новорожденного ребенка)

Состав моей семьи:

	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения
1.
2.
3.

Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документа
1.
2.
3.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю свое согласие органу социальной защиты населения, расположенному по адресу: (адрес ОСЗН), на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки.

Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в месячный срок.

Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении ребенка ______________________________________

(номер счета в кредитной организации)

" __ " __________201__ года   _____________________

                              (подпись заявителя)