Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы г. Калуги от 3 июля 2013 г. N 85 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о порядке предоставления ежемесячной
социальной выплаты лицам, замещавшим муниципальные
должности на постоянной основе и должности муниципальной
службы в муниципальном образовании "Город Калуга",
а также детям умерших лиц, замещавших
указанные должности
(с изменениями от 3 июля 2013 г.)

В комиссию ________________________________________________ _____________________________________________________ от __________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________________________________ домашний адрес: _____________________________________ __________________________________ паспортные данные: _____________________________________________________ _____________________________________________________ телефон: ____________________________________________

Заявление

    Прошу установить мне ежемесячную  социальную выплату  (возобновить

мне   выплату   ежемесячной   социальной   выплаты) в   соответствии с

Положением о порядке  предоставления  ежемесячной   социальной выплаты

лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  на  постоянной основе  и

должности  муниципальной  службы  в муниципальном  образовании  "Город

Калуга", а также детям умерших  лиц, замещавших  указанные  должности,

утвержденным решением Городской Думы города Калуги от ________________

N ___________, за ___________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего   муниципальную   должность    (муниципальную    должность

муниципальной службы) ________________________________________________

                                (наименование должности)

в ____________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления

         МО "Город Калуга" (его структурного подразделения)

    Установленную ежемесячную социальную выплату прошу  перечислять на

лицевой счет ________________________________________________________,

открытый в __________________________________________________________.

    Обязуюсь   в  пятидневный  срок  письменно   известить  управление

социальной защиты города Калуги о наступлении обстоятельств,  влекущих

за  собой  приостановление,   либо   прекращение  выплаты  ежемесячной

социальной выплаты, о переезде за  пределы муниципального  образования

"Город Калуга".

    К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить V):

    - копия свидетельства о смерти;

    - копия паспорта (для ребенка, достигшего 14-летнего возраста);

    - копия паспорта законного  представителя ребенка (для  ребенка не

достигшего возраста 18 лет);

    - копия  свидетельства  о  рождении  (на каждого ребенка  умершего

лица);

    - справка образовательного учреждения о прохождении в нем обучения

(по очной форме) - для учащихся в возрасте от 18 до 23 лет;

    - копия документа об изменении фамилии.

    Даю  свое  согласие  управлению  социальной  защиты города Калуги,

расположенному по адресу:     г. Калуга,     ул. Московская,   д. 188,

на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,  уничтожение

(обновление, изменение), использование, распространение    (передачу),

обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных      данных

с целью назначения положенной мне ежемесячной социальной       выплаты

и перечисления денежных средств в указанное мною банковское учреждение.

    Данное согласие действует на период предоставления мне ежемесячной

социальной  выплаты.   Данное   согласие   может  быть  мною  отозвано

письменным заявлением.

    Подтверждаю, что ознакомлен(а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты

персональных данных мне разъяснены.

"____" _____________ г.                         ______________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" _____________ г.

__________________________________________________

   (подпись,  Ф.И.О. и  должность  специалиста

   управления социальной защиты города Калуги,

   уполномоченного  регистрировать  заявления)