Приложение 10. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение 10
к Регламенту

Зарегистрировано

N ______ "____"_________ 20__ г

_______________________________

      (подпись, фамилия)

                                                         Министру

                                            конкурентной политики

                                                Калужской области

                         Заявитель (лицензиат)

                         ________________________________________

                            (полное и (в случае, если имеется)

                           сокращенное наименование, в том числе

                                 фирменное наименование, и

                              организационно-правовая форма

                         юридического лица, место его нахождения,

                         ф.и.о. индивидуального предпринимателя,

                             данные документа, удостоверяющего

                           личность, адрес места его жительства)

                         ________________________________________

                         в лице руководителя ____________________

                         Телефон(ы) _____________________________

                         Эл. почта ______________________________

Заявление

    Прошу прекратить действие лицензии _____________ рег. N _____

от ____________ выданной ________________________________________

на осуществление заготовки,  хранения,  переработки  и реализации

лома черных металлов, цветных металлов

                (лицензируемый вид деятельности)

вид работ:  заготовка,  хранение,  переработка и  реализация лома

черных (цветных) металлов

__________________ _____________ ________________ _______________

   (должность)       (подпись)        (ф.и.о)        (дата)

    Опись документов, прилагаемых к заявлению:

NN п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Номера страниц
1.	Доверенность
2.	Оригинал действующей лицензии
3.
4.
5.
6.

    Итого документов на _____ листах

Документы сдал(а) и копию

описи получил заявитель:  _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата

Документы по описи принял

______ специалист         _______________________________________

                               (подпись и фамилия)      дата