Приложение 4. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 18 сентября 2015 г. N 284-п настоящее приложение дополнено приложением 4, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков гражданам или крестьянским
(фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским
(фермерским) хозяйством его
деятельности в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                                      Заместителю Городского Головы -

                                      начальнику управления строительства

                                      и земельных отношений города Калуги

                                      от_________________________________

                                      __________________________________,

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

            субъекта на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ____________ серия ______ N __________

выдан "___"_________ ___г. ______________________________________________

                                      (кем выдан)

_________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция  от

25.07.2011) "О   персональных   данных"   выражаю   согласие   управлению

строительства и земельных отношений    города Калуги,   расположенному по

адресу: г. Калуга,   ул. Московская, 188,   на обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

сбор,    запись,    систематизация,   накопление,    хранение,  уточнение

(обновление,     изменение),   извлечение,      использование,   передача

(распространение, представление, доступ).

________________________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  с  тем,  что  персональные  данные  будут ограничено

доступны    руководителям   и  специалистам  управления  строительства  и

земельных   отношений  города  Калуги  исключительно  в  целях  обработки

персональных данных соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а)  о  том,  что  настоящее  заявление  действует  в

течение  установленного срока хранения ________________ моих персональных

данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 20__ г. ___________ ____________________________________

         дата              подпись                Ф.И.О.

     Заявление принял(а) _____________ __________________________________

                               (подпись Ф.И.О. специалиста)