Приложение N 16а. Список лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области шестого созыва по одномандатному избирательному округу

Приложение N 16а
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                     (обязательная форма)

                                СПИСОК

   ЛИЦ, осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку выдвижения

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

     кандидата в депутаты Законодательного Собрания Калужской области

                           шестого созыва

       (представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде)

             по одномандатному избирательному округу N______

    (утв. постановлением Избирательной комиссии Калужской области

                    от 26.02.2015 г. N 697/119-V)

N	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Подпись
1.
2.
3.

Кандидат:________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                               и дата ее внесения)

Сведения о лицах, осуществлявших сбор подписей

и подписи этих лиц удостоверяю____________   ____________________________

                               (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                     нотариуса)

М.П.