Приложение N 19. Заявление

Приложение N 19
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

            (представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде)

                        В окружную избирательную комиссию

                        одномандатного избирательного округа N_______

                        от кандидата в депутаты Законодательного Собрания

                        Калужской области шестого созыва

                        _________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В соответствии с пунктом 1 статьи 31 Закона     Калужской области "О

выборах депутатов Законодательного Собрания Калужской области" я, ______,

____________________________________________, __________________________,

    (фамилия, имя, отчество кандидата)             (дата рождения)

выдвинутый_______________________________________________________________

            (избирательным объединением /наименование избирательного

                                 объединения/

_________________________________________________________________________

                      или в порядке самовыдвижения)

кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Калужской области шестого

созыва по одномандатному избирательному округу N __, представляю перечень

назначенных мной доверенных лиц для их регистрации:

     1.  Фамилия,  имя,  отчество;  число,  месяц, год рождения; основное

место  работы  или службы, должность (в отсутствие основного места работы

или службы - род занятий).

     2....

     ...

     10....

     Приложение:

     Заявления  граждан  о  согласии  быть доверенными лицами кандидата в

количестве _______ штук на _______ листах.

     Кандидат __________________________ ________________

                 (инициалы, фамилия)         (подпись)

Дата

     Примечание:    Если    лицо    находится    на  государственной  или

муниципальной    службе,    то   после  указания  должности,  указывается

соответственно:  "находится  на  государственной  службе",  "находится на

муниципальной службе".