Приложение N 16. Список лиц, осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку выдвижения областного списка кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Калужской области шестого созыва выдвинутого

Приложение N 16
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                     (обязательная форма)

                               СПИСОК

     ЛИЦ, осуществлявших сбор подписей избирателей в поддержку

        выдвижения областного списка кандидатов в депутаты

 Законодательного Собрания Калужской области шестого созыва выдвинутого

    (утв. постановлением Избирательной комиссии Калужской области

                    от 26.02.2015 г. N 697/119-V)

_________________________________________________________________________

            (наименование избирательного объединения)

     (представляется на бумажном носителе и в машиночитаемом виде)

N	Фамилия, имя отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, дата его выдачи	Наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина	Подпись
1.
2.
3.

_________________________________ __________________ ____________________

  (уполномоченный представитель        (подпись)     (инициалы, фамилия)

  избирательного объединения)

дата

Сведения о лицах, осуществлявших сбор подписей

и подписи этих лиц удостоверяю_______________  __________________________

                                 (подпись)       (фамилия, имя, отчество

                                                       нотариуса)

 М.П.