Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к постановлению
Избирательной комиссии
Калужской области
от 26 февраля 2015 г. N 697/119-V

                                                    (рекомендуемая форма)

                                        В Избирательную комиссию

                                        Калужской области

                                        от кандидата в депутаты

                                        Законодательного Собрания

                                        Калужской области шестого созыва

                                        _________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество лица,

                                            написавшего заявление)

                             Заявление

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

                                             (наименование избирательного

                                                     объединения)

баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Калужской

области шестого созыва в составе областного списка кандидатов по  единому

избирательному округу.

     В    случае    избрания  меня  депутатом  Законодательного  Собрания

Калужской  области  шестого  созыва  обязуюсь  в  пятидневный срок со дня

получения  мной  извещения  об  избрании  меня  депутатом  представить  в

Избирательную  комиссию Калужской области копию приказа (иного документа)

об  освобождении меня от обязанностей, несовместимых со статусом депутата

Законодательного  Собрания  Калужской  области,  либо  копии  документов,

удостоверяющих  подачу  в установленный срок заявления об освобождении от

указанных обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на  включение меня в состав областного списка кандидатов, на

выдвижение  меня  кандидатом по одномандатному избирательному округу и не

выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________________________, дата рождения __________________

    (фамилия, имя, отчество)                          (число, месяц, год)

место рождения _________________________________________________________,

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

________________________________________________________________________,

                       иного населенного пункта)

адрес места жительства _________________________________________________,

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

                                     района, города,

________________________________________________________________________,

       иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина _____________________

                                                     (серия, номер, дата

                                                        выдачи паспорта

________________________________________________________________________,

       или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование

         или код органа, органа выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

________________________________________________________________________,

                           (гражданство)

ИНН (при наличии)_____________ профессиональное образование (при наличии)

_________________________________________________________________________

 (сведения об организации, осуществляющей образовательную деятельность,

________________________________________________________________________,

   год окончания, реквизиты документа об образовании, квалификация)

_________________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

  в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

 (сведения об исполнении кандидатом обязанностей депутата на непостоянной

                         основе, наименование

________________________________________________________________________,

 соответствующего представительного органа, депутатом которого является

                                кандидат)

_________________________________________________________________________

 (сведения о принадлежности кандидата не более чем к одной политической

                         партии либо не более чем

_________________________________________________________________________

к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее,

                      чем за один год до дня

_________________________________________________________________________

 голосования в установленном законом порядке, о статусе кандидата в этой

                      политической партии, этом

_________________________________________________________________________

                     общественном объединении)

_________________________________________________________________________

      (сведения о судимости, если судимость снята или погашена

_________________________________________________________________________

            - сведения о дате снятия или погашения судимости)

______________________

     (подпись)

______________________

      (дата)

     Примечания:

     1. Заявление представляется в письменной форме.

     2.  Принадлежность кандидата к политической партии либо не более чем

к  одному  иному  общественному  объединению  и  его статус в ней (в нем)

указываются  по  желанию  кандидата  в соответствии с пунктом 2 статьи 19

Закона  Калужской  области "О выборах депутатов Законодательного Собрания

Калужской области".

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

на  основании сведений, содержащихся в паспорте или документе, заменяющим

паспорт  гражданина,  в  соответствии  с  требованиями,  предусмотренными

пунктом    5    статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     4.  В  строке  "паспорт  или документ заменяющий паспорт гражданина"

указывается    паспорт    или  один  из  документов,  заменяющих  паспорт

гражданина  Российской  Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".