Приложение 2. Заявление о согласии на предоставление земельного участка из перечня земельных участков

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Бесплатное предоставление земельных участков
для индивидуального жилищного строительства
гражданам, имеющим трех и более детей,
в муниципальном образовании
"Город Калуга"

                           В управление строительства и земельных

                                          отношений города Калуги

                                           (орган, уполномоченный

                              на распоряжение земельным участком)

Заявление
о согласии на предоставление земельного участка
из перечня земельных участков

    Я, _________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя)

__________________ серия ______ N __________ выдан ______________

____________________________________________ "____"_____________,

                           (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: Калужская область, ___________________

_________________________________________________________________

даю согласие на предоставление мне земельного участка:

    с кадастровым номером ______________________________________,

расположенного по адресу: Калужская область, ____________________

_________________________________________________________________

порядковый N ______________________ в перечне земельных участков,

опубликованном   в  приложении   к  газете   "Калужская   неделя"

от "___"___________ N _______.

    Настоящим    подтверждаю   свое   соответствие   требованиям,

установленным Законом Калужской  области   от 26.04.2012 N 275-ОЗ

"О случаях  и  порядке  бесплатного  предоставления  в  Калужской

области  земельных  участков  гражданам,  имеющим  трех  и  более

детей", в том числе, что ранее мне, а также  моему  супругу (моей

супруге) земельные участки в  соответствии  с  Законом  Калужской

области от 26.04.2012 N 275-ОЗ "О случаях и  порядке  бесплатного

предоставления в Калужской области земельных участков  гражданам,

имеющим трех  и  более   детей"  или  Законом  Калужской  области

от 22.12.2004   N 3-ОЗ  "О  случаях  бесплатного   предоставления

земельных участков"  не предоставлялись _________________________

                                          (подпись заявителя)

    Указываю почтовый адрес, номер контактного  телефона  и адрес

электронной    почты   (последнее  при   наличии),   по   которым

осуществляется связь со мною:

_________________________________________________________________

            (адрес с указанием почтового индекса)

_________________________________________________________________

     (номер контактного телефона, адрес электронной почты)

Подпись заявителя _______________________________________________

Ф.И.О. и должность

специалиста, регистрирующего заявление __________________________

                                               (подпись)

Дата и время приема заявления "____"____________ 20___ г.

______ час. _____ мин.