Приложение. Анкета кандидата для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального Собрания Российской Федерации - представителя от Законодательного Собрания Калужской области

Приложение
к Регламенту
Законодательного Собрания
Калужской области

                               АНКЕТА

кандидата для наделения полномочиями члена Совета Федерации Федерального

   Собрания Российской Федерации - представителя от Законодательного

                    Собрания Калужской области

                  (заполняется собственноручно)

     1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     2. Должность, место работы__________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Дата рождения____________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     4. Место рождения___________________________________________________

                        (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

     5. Образование______________________________________________________

                   (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     6. Ученая степень, ученое звание____________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Общий стаж работы________________________________________________

     9.    Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и  средних

специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения, указанные   в пунктах 1 - 9, соответствуют данным трудовой

книжки.

________________________     _____________________     __________________

 (должность специалиста           (подпись)                 (Ф.И.О.)

кадрового подразделения)

     11. Участие в выборных представительных органах:____________________

_________________________________________________________________________

     12.  Дополнительные  сведения,  а  также  другая информация, которую

кандидат желает сообщить о себе__________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"____2____ года                   Подпись кандидата__________________