Приложение N 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Городской Управы г. Калуги от 7 февраля 2014 г. N 36-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного
документа в муниципальном
образовании "Город Калуга"
от 29 июня 2012 г. N 248-
(с изменениями от 7 марта 2013 г., 7 февраля 2014 г.)

Заявление-согласие
субъекта на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________,

           (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, _______ серия ____ N _________

выдан "____"_________ ______г. __________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

управлению   архитектуры  и  градостроительства   города  Калуги,

расположенному  по  адресу:  г. Калуга,  ул. Московская,  188, на

обработку представленных  персональных  данных:  фамилии,  имени,

отчества, адрес, данные документа, удостоверяющего личность _____

_________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________

________________________________________________________________.

    Я даю согласие на следующие действия с персональными данными:

с использованием  средств   автоматизации   или без использования

таких средств с персональными  данными, включая   сбор,   запись,

систематизацию,  накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

    Я согласен(а)   с   тем,   что   персональные   данные  будут

ограниченно  доступны  руководителям  и  специалистам  управления

архитектуры и градостроительства  города  Калуги  исключительно в

целях   обработки    персональных    данных     с     соблюдением

законодательства Российской Федерации.

    Я информирован(а)  о том,  что настоящее  заявление действует

в течение  установленного  законодательством срока  хранения моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме

"____"___________ 20___ г. ____________ _________________________

          дата                подпись             Ф.И.О.

Заявление принял(а)

"____"___________ 20___ г. ____________ _________________________

          Дата                Подпись       Ф.И.О. специалиста