Приложение 3. Заявление-согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
по выдаче градостроительного плана
земельного участка в виде отдельного
документа в муниципальном
образовании "Город Калуга"

                      Начальнику управления архитектуры и

                      градостроительства города Калуги -

                      главному архитектору г. Калуги

                      от _______________________________________,

                                  (Ф.И.О. полностью)

                      зарегистрированного по адресу: ____________

                      ___________________________________________

Заявление-согласие
субъекта представителя персональных данных
на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, адрес представителя

                     субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, _______ серия ____ N _________

выдан "____"_________ ______г. __________________________________

                                         (кем выдан)

________________________________________________________________,

действующий(ая) _________________________________________________

                  (реквизиты доверенности или иного документа,

                           подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________,

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие

на обработку представленных персональных данных:  фамилии, имени,

отчества, адрес,   данные   документа,   удостоверяющего личность

_________________________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________

_________________________________________________________________

      (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________

       (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

               дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________

________________________________________________________________.

    Я даю согласие на следующие действия с персональными  данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием

средств автоматизации   или  без  использования  таких  средств с

персональными  данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,    хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

извлечение,     использование,     передачу     (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание,  блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

    Я согласен(а) с тем, что персональные  данные  моего(ей) сына

(дочери,  подопечного,  доверителя)  будут  ограниченно  доступны

руководителям    и    специалистам   управления   архитектуры   и

градостроительства   города  Калуги,  расположенного  по  адресу:

г. Калуга, ул. Московская, 188,  исключительно в целях  обработки

персональных данных  с  соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

    Я информирован(а) о том, что настоящее  заявление действует в

течение  установленного    законодательством    срока    хранения

персональных  данных   моего(ей)   сына   (дочери,   подопечного,

доверителя) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"____"___________ 20___ г. ____________ _________________________

          дата                подпись             Ф.И.О.

Заявление принял(а)

"____"___________ 20___ г. ____________ _________________________

          дата                подпись       Ф.И.О. специалиста