Приложение N 1. Заявление о заключении соглашения об установлении сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту,

                                                 Главе администрации

                                                 ГП г. Жуков

                                                 ________ФИО Главы_______

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о заключении соглашения об установлении сервитута

    (утв. постановлением Администрации г. Жукова Калужской области

                     от 26 января 2016 г. N 15

     Заявитель:__________________________________________________________

                   (ФИО, паспортные данные или полное наименование

                        организации, ИНН, ОГРН для юр. лица)

_________________________________________________________________________

     Индекс, адрес заявителя, адрес электронной почты, телефон___________

_________________________________________________________________________

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении_________

                                                        (всего или части)

земельного участка площадью____кв. м с кадастровым номером_______________

для______________________________________________________________________

                           (цель использования)

сроком на_________________________-.

     Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  согласен  на  обработку  моих  персональных  данных,  указанных в

настоящем  заявлении,  сотрудниками  администрации ГП город Жуков в целях

его всестороннего рассмотрения.

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

Заявитель____________________               Дата_________________________

              (подпись)