Приложение 6. Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче разрешения
на строительство, реконструкцию
объекта капитального строительства
в муниципальном образовании
"Город Калуга"

                                      Начальнику управления архитектуры и

                                      градостроительства  города Калуги -

                                      главному архитектору г. Калуги

                                  от____________________________________,

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                             Согласие

          субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,_______________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________

паспорт серии _____________ N _____________________

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи "____"____________ ____г.

свободно, своей волей  и в  своем интересе в  соответствии с требованиями

Федерального закона от  27.07.06 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю

согласие  уполномоченным  должностным   лицам управления   архитектуры  и

градостроительства    города    Калуги,    адрес:    248021,   г. Калуга,

ул. Московская,  188  (далее - Оператор),  на  обработку (любое  действие

(операцию)   или   совокупность   действий   (операций),   совершаемых  с

использованием средств автоматизации или без использования  таких средств

с   персональными   данными,   включая  сбор,   запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (предоставление,   доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оператор   вправе   осуществлять   передачу   сведений   третьим  лицам в

соответствии   с  законодательством  и  нормативными   правовыми  актами.

      В соответствии   с   требованиями ч. 3 ст. 6   Федерального  закона

"О персональных данных" даю согласие  Оператору  на  поручение  обработки

(сбор,    запись,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,     передача

(предоставление,   доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение) моих персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

следующим юридическим лицам (указать наименование юридического лица):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с соблюдением условий конфиденциальности и принятием мер, предусмотренных

ст. 18.1. и 19 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"

      Срок  действия  Согласия на  обработку персональных данных - с даты

подписания Согласия, в течение _______________. Срок действия Согласия на

поручение обработки персональных данных третьим лицам - в течение ______.

Согласие может быть досрочно отозвано путем  подачи письменного заявления

в адрес Оператора.

      Я   предупрежден(а),  что  в  случае  отзыва  Согласия на обработку

персональных данных, Оператор  вправе  продолжить  обработку персональных

данных  без согласия  при  наличии  оснований,  указанных в пп. 2-11 ч. 1

ст. 6 и ч. 2 ст. 10    Федерального   закона   от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

__________________        _______________     ___________________________

      (дата)                      (подпись)         (расшифровка подписи)