Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

                                     Главе администрации

                                     муниципального района

                                     "Перемышльский район"

                                     ____________________________________

                                         (Ф.И.О., паспортные данные

                                        физического лица, или полное

                                       наименование организации - для

                                      юридических лиц, почтовый индекс

                                           адрес электронной почты)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование объекта капитального строительства в соответствии с

   проектной документацией, описание этапа строительства, реконструкции,

    если разрешение выдается на этап строительства или реконструкции)

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полный адрес построенного, реконструированного объекта капитального

                             строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При этом прилагаю документы, указанные в пункте 14 Административного

регламента.

     Для получения муниципальной услуги даю согласие на   обработку  моих

предоставленных данных.

застройщик

__________________        _________________      ________________________

    (должность)                (подпись)                (Ф.И.О.)

"___"___________20__г.