Приложение 3. Заявление - согласие законного представителя субъекта на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по прекращению права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком
в муниципальном образовании "Город Калуга"

                                                                       Заместителю Городского Головы -

                                                                   начальнику управления строительства

                                                                   и земельных отношений города Калуги

                                                                ______________________________________

                                                                                 (Ф.И.О.)

                                                               от ___________________________________,

                                                                          (Ф.И.О. полностью)

                                                               зарегистрированного по адресу: ________

                                                                ______________________________________,

                                                                тел.: ________________________________

                                                                ______________________________________

Заявление - согласие
законного представителя субъекта на обработку персональных данных

    Я, _______________________________________________________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

Документ,  удостоверяющий личность, _______________ серия __________ N _______________________________

выдан "___"_________ ___г. ___________________________________________________________________________

                                                 (кем  выдан)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

______________________________________________________________________________________________________

                (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

В соответствии с Федеральным законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие

управлению  строительства   и земельных отношений города   Калуги, расположенному по адресу: г. Калуга,

ул.Московская, д.188, на    обработку   представленных персональных данных субъекта,  содержащихся   в

настоящем  заявлении, для достижения следующих целей: ________________________________________________

                                          (перечень персональных данных,  на обработку которых дается

______________________________________________________________________________________________________

                        согласие,  цели обработки   персональных данных)

    Я   даю согласие   на   следующие действия с   персональными   данными   субъекта: сбор,   запись,

систематизация, накопление,   хранение,    уточнение (обновление,   изменение), извлечение,   передача

(распространение, представление, доступ), ___________________________________________________________.

Согласие действует  в течение  срока ______ и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"___________ 201_ г.   ___________   _________________________________________

       дата                 подпись                         Ф.И.О.

Заявление принял(а)        _____________  __________________________________________

                                   (подпись Ф.И.О. специалиста)