Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

                        Главе администрации муниципального района

                        "Перемышльский район"

                        _________________________________________

                         (Ф.И.О., паспортные данные физического

                        лица или полное наименование организации

                            - для юридических лиц, почтовый

                          индекс и адрес, телефон, факс, адрес

                           электронной почты, интернет-сайт)

                        _________________________________________

Заявление

    Прошу продлить срок действия разрешения _____________________

             (указать номер разрешения и дату выдачи)

на строительство, реконструкцию _________________________________

объекта капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________

               (указать причину и срок продления)

________________________________________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________

        (полный адрес объекта капитального строительства)

    При   этом   прилагаю   документы,   указанные   в   пункте 1

Административного регламента.

    Для получения муниципальной услуги даю  согласие на обработку

моих предоставленных данных.

Застройщик

_______________________ ____________ ____________________________

      (должность)         (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

"___"___________ 20__ г.