Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление земельных
участков для целей, не связанных
со строительством"

                                 Главе Администрации города Обнинска

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, для юридического

                                                     лица -

                                 ________________________________________

                                     наименование, почтовый адрес ИНН)

                                 проживающего (находящегося) по адресу:

                                 ________________________________________

                                              (паспорт серии,

                                 ________________________________________

                                                 кем выдан

                                 ________________________________________

                                                   когда

                                 тел. ___________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить земельный участок площадью ____________ кв. м для

_________________________________________________________________________

               (вид разрешенного использования)

_________________________________________________________________________

             (в аренду, в собственность за плату)

по адресу: ______________________________________________________________

     Я   согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных  данных,

указанных   в  настоящем  заявлении,  сотрудниками  Администрации  города

Обнинска в целях его всестороннего рассмотрения.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)   документ,  удостоверяющий  личность  или  удостоверяющий  права

(полномочия)    представителя    физического    или   юридического  лица,

индивидуального предпринимателя;

     2)    ситуационный    план  (масштаб  1:500,  1:1000)  с  нанесением

предполагаемых границ испрашиваемого земельного участка.

"____" ___________________ 201__ г.   _____________ _____________________

           (дата)                       (подпись     (расшифровка подписи

                                        заявителя)         заявителя)

     Документы    представлены    на   приеме  "___"  ____________  201__

г. Входящий номер регистрации заявления _______

     Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 201___ г. N

 ____________________________

     Расписку получил "___" _________ 201_ г.

____________________

 (подпись заявителя)

________________________________ ____________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного  (подпись) лица, принявшего заявление)