Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Единовременная социальная помощь
в связи с юбилеями совместной жизни"
в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                руководителя Отдела)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                             (фамилии, имена, отчества

                                                  супружеской пары)

                                          проживающие по адресу: ________

                                          __________________ тел. _______

                                          паспорт: серия _______ N ______

                                          выдан: ________________________

                                                       (дата выдачи)

                                          _______________________________

                                            (название органа, выдавшего

                                                      паспорт)

                                Заявление

     Прошу   оказать   единовременную   социальную   помощь   в  связи  с

_____________________ юбилеем. Социальную помощь перечислить на расчетный

счет N __________________________________________ в кредитной организации

____________________________________________ или через почтовое отделение

связи __________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  на обработку (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных    данных    с    целью  назначения  положенной  мне

единовременной  социальной  помощи  и  перечисления  денежных  средств  в

указанную мной кредитную организацию или почтовое отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения единовременной социальной помощи.

Прилагаю следующие документы:

"_____" _______________ 20_ г. __________________________________________

                                            (подпись заявителя)

Зарегистрировано:

М.П.