Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Единовременная социальная помощь
в связи с юбилеями совместной жизни"
в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                руководителя Отдела)

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                             (фамилии, имена, отчества

                                                  супружеской пары)

                                          проживающие по адресу: ________

                                          __________________ тел. _______

                                          паспорт: серия _______ N ______

                                          выдан: ________________________

                                                       (дата выдачи)

                                          _______________________________

                                            (название органа, выдавшего

                                                      паспорт)

                                Заявление

     Прошу   оказать   единовременную   социальную   помощь   в  связи  с

_____________________ юбилеем. Социальную помощь перечислить на расчетный

счет N __________________________________________ в кредитной организации

____________________________________________ или через почтовое отделение

связи __________________________________________________________________.

     Даю  свое  согласие  на об