Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного детского пособия

Приложение N 2

                                                            Перемышльский

                                             ____________________________

                                               (отдел социальной защиты

                                                       населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ДЕТСКОГО ПОСОБИЯ

Я, ______________________________________________________________________

                                паспорт N ______________________________,

выданный "____" _________________ г.,

(когда,

кем) ____________________________________________________________________

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

Моя семья состоит из:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Дата рождения	Место проживания	Занятость (работ., неработ., учащ., пр.)

     Для назначения ежемесячного пособия на  ребенка  сообщаю сведения  о

доходах всех членов моей семьи за период с ____________ по _____________:

Вид дохода	Одного родителя			Другого Родителя
Оплата труда (все виды заработной платы)
Денежное довольствие (военнослужащих, сотрудников ОВД, таможенной службы, налоговой полиции и др.)
Предпринимательский доход, в т.ч. доходы от крестьянского (фермерского) хозяйства
Пенсия
Возмещение вреда здоровью, суммы питания и др. выплаты
Стипендия
Пособия из фонда социального страхования
Пособия по безработице
Алименты
Другие доходы семьи
Доходы от личного подсобного хозяйства

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные алименты  в

сумме _____________ руб., удерживаемые в пользу _________________________

     Мне известно о необходимости  ежегодного  предоставления  справок  о

доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия

на ребенка.

     С  порядком  назначения  и  выплаты ежемесячного пособия на ребенка,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право        на     получение    ежемесячного    пособия    на    ребенка

ознакомлена (ознакомлен), правильность  указанных  сведений  подтверждаю.

     Обязуюсь сообщить в орган социальной защиты населения в 3-х месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющих  на  право получения ежемесячного

пособия  на  ребенка,  а  также  извещать  в течение месяца о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия,  прекращение, либо

продолжение его выплаты, в т.ч.:

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- лишение родительских прав;

- перемена места жительства;

- получение пособия другим родителем;

- усыновление(удочерение) ребенка, установление отцовства;

- перемена фамилии получателя пособия;

- объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

- предоставление справки из общеобразовательного  учреждения  на  ребенка

старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

     В случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия  на

ребенка и (или) его  размер,  обязуюсь восстановить незаконно выплаченные

мне средства.

     Прошу перечислять ежемесячное детское пособие в ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль    ул. Ленина   д. 59, на обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

________                                              ___________________

 (дата)                                               (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации заявлений о

назначении пособий за N _____ от _________ года _________________________

                                                  (подпись специалиста,

                                                  принявшего заявление)