Приложение N 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении второго и последующих детей

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременного пособия
при рождении второго и последующих
детей в муниципальном районе
"Перемышльский район"

                                           В Перемышльский отдел

                                           социальной защиты населения

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      N______ от______________

           о назначении единовременного пособия при рождении

                      второго и последующих детей

я, ______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт	Дата рождения
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне в соответствии с   Законом  Калужской области от

07.05.2003 года N 201-ОЗ "О единовременном пособии при рождении второго и

последующих детей" единовременное пособие в связи с рождением____________

                                                             (второго...)

ребенка_____________________________________________

                      (ФИО новорожденного)

     В составе семьи имею следующих детей:

N	ФИО ребенка	Дата рождения
1
2
3
4

     Для назначения    единовременного  пособия   представляю   следующие

документы:

N	Наименование документа
1	Справка о составе семьи
2	Копии свидетельства о рождении
3	Копии паспортов родителей

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу  перечислить  причитающееся  мне  единовременное  пособие  при

рождении ребенка в ОСБ 2670/00 ____________

N _______________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие  в Перемышльский ОСЗН, расположенному по адресу:

с. Перемышль   ул. Ленина  д. 59,  на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих    персональных  данных  с  целью  определения  положенных  мне  мер

социальной  поддержки  и  перечисления  денежных средств в указанную мной

кредитную    организацию    или  отделение  связи.  Срок  обработки  моих

персональных    данных    истекает  одновременно  с  окончанием  действия

правоустанавливающих  документов, являющихся основанием для получение мер

социальной  поддержки.  Данное  согласие может быть мной отозвано в любой

момент    по   соглашению  сторон.  Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с

положениями    Федерального    закона    от   27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных",  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены

_________________________201 года                        ________________